商业健康险是从人身险分支出来的一支独立险种，经营主体包括寿险公司和专业健康险公司，财险公司亦可经营短期健康险，经营领域分为四个板块：疾病险、医疗险、护理险以及失能收入险。被保险人的身体是商业健康险的保险标的，当被保险人因遭受疾病或意外伤害事故而发生直接费用或间接损失时，商业健康险公司将充分发挥保障作用，对其给予经济上的补偿。作为多层次社会保障体系的重要一环，发展商业健康险不仅有利于补充医保缺口、满足人民群众的健康保障需求，同时有助于国民经济提质增效升级、维持社会和谐稳定。
一、商业健康险发展所面临的机遇
（一）政策环境释放政策红利
自2009年以来，我国政府一直高度重视商业健康险的发展壮大，各项政策频频出台，商业健康险行业春风劲吹、利好政策不断。2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》鼓励保险公司加大医疗险、疾病险、失能收入险等险种产品的研发力度，与基本医疗保险实现衔接互补。此外，保险公司应进一步将服务领域拓宽，提供慢性病管理、健康维护、疾病预防等差异化、高品质的健康管理服务，积极承办城乡居民大病保险，深度参与医药卫生体制改革。2017年1月，政府提出保险公司须大力发展消费型健康险，商业健康险的保障属性被进一步强化。政策环境趋好为商业健康险释放了政策红利，税收、用地等政策大大激发了商业健康险发展潜力，指明了商业健康险产品创新、服务创新的方向。
此外，政府也在不断优化基本医疗保险的政策环境。近年来，我国社会医疗保险推广力度不断加大、社保体系双轨制并轨改革脚步不断加快，人民群众的保险意识也在逐渐加强。我国政府将继续坚持“广覆盖、保基本”的方针，不断降低医疗费用中的个人自付比例、减轻个人缴费负担。此外，政府推行的个税递延、税收优惠等政策措施可以引导企业为员工购买团体保险、鼓励民众积极购买个人商业保险。这些利好政策可以帮助商业健康险公司深入健康管理产业链，为其开发健康管理服务扫清政策壁垒。
（二）人口老龄化不断释放医疗需求
我国是世界范围内老龄人口最多、老龄化速度最快的国家。我国65岁以上人口占总人口百分比由2000年的7%上升到2016年的10.8%，预计到2025年，我国65岁以上人口占比将达到14%，届时我国将迈入深度老龄化社会。人口老龄化加剧、人口预期寿命延长使疾病、养老、医疗保险的需求被大大释放。要妥善解决老年人口养老、护理问题，实现老有所养、病有所医，需要大量资金作为储备。据统计，我国老龄人口累计消耗了超过70%的医疗基金，60岁以上老人人均医疗费用超过6000元，75岁以上老人人均医疗费用接近1万元，“婴儿潮”一代退休已经让基本医疗保险不堪重负，如此庞大的数字对政府和个人都是一笔不小的负担。“保而不包”的社会保险无法解决人们养老、医疗方面的压力，大力发展商业健康险可有助于解决家庭医疗费用问题、补充社保的不足。
图表：1990-2016年我国65岁及以上人口占总人口比重
图表来源：公开资料整理
（三）家庭结构发生改变
新中国成立后，由于城镇化发展、推迟生育以及计划生育政策的施行，家庭规模呈现出小型化的特征。20世纪80年代以后，这种小型化的趋势更为明显。1990年家庭户平均人数骤减至4人，2010年发展为3.1人，到2016年家庭户平均规模不足3人。由于生育率降低，我国出现严重少子化现象。由于家庭人口数量减少，人们的生活方式也随之变化，不少人逐渐脱离了传统大家庭的生活方式，一些夫妻在养育子女时已是“人到中年”，在大城市中单身人士、丁克家庭也不在少数。现实的压力对传统“养儿防老”的观念发起了挑战，一些人开始抉择是通过“养儿防老”将医疗风险、长寿风险进行风险自留，还是“未雨绸缪”，通过保险等风险转移方式化解老龄化与“少子化”风险。
（四）保险公司积极转变经营战略
2013年8月5日，保监会启动了普通型人身险费率政策改革，放开了持续14年之久的2.5%的普通型人身险预定利率上限。从短期来看，人身险公司保费、利润率双降，盈利压力增大。但从长远发展的角度看，此举有利于保险公司寻求产品、服务创新，将经营发展战略逐步向商业健康险转移。2010年，商业健康险保费收入占全行业保费收入比重为4.66%，到2016年这数值攀升到13%，商业健康险业务增速在全行业独占鳌头。以6家大型寿险公司为例，如下表所示，2012-2015年，6家寿险公司的健康险保费收入占寿险保费收入百分比不断上升，太保人寿高达28.1%。反观分红险保费收入所占百分比却呈逐年下降之势。由此可见，保险公司产品战略开始逐渐向健康险倾斜，健康险成为今后的重要发力点。
图表：2012-2015年6家人身险公司分红险、健康险保费收入（单位：%）
图表来源：公开资料整理
注：分红险保费收入占寿险保费收入百分比由F表示，健康险保费收入占寿险保费收入百分比由J表示。
二、商业健康险发展面临的挑战
（一）业务总量持续增长，发展水平仍显滞后
1.业务总量持续增长
近年来，我国商业健康险年保费收入快速增长，成为众多险企发力的突破口。2011年我国商业健康险保费收入仅691.7亿元，2016年该数值攀升至4042.5亿元，年均复合增长率超过34%，明显高于同时期人身险保费收入31.7%、原保险保费收入27.5%的年均增长速度。最引人瞩目的是，2016年健康险保费收入同比增长68%，实现了一次历史性飞跃。此外，健康险赔付支出由2010年的264亿元增长到2016年的1000.75亿元，增速明显。2020年健康险保费规模有望突破1.2万亿元，赔付支出占医疗卫生费用支出比重将达到4.5%。
图表：2011-2016年我国商业健康险年保费收入情况（单位：亿元）
图表来源：公开资料整理
2.发展水平仍显滞后
虽然商业健康险保费业务规模增速十分可观，发展水平却有待提升。发展水平滞后主要由以下三个方面表现出来。
（1）商业健康险渗透率低。2014年“新国十条”提出我国保险业发展目标是到2020年保险深度和保险密度分别达到5%和3500元。2016年我国保险深度为4.16%，保险密度为2258元。健康险保险深度仅0.54%，保险深度292.3元，健康险渗透率还非常低，而美国健康险密度达到1万元以上。从这些数据可以看出我国虽是新兴保险大国，但居民的保险参与度并不高，保险创新能力有待加强、保险在国民经济中的地位仍须提升，其社会“稳定器”和经济“助推器”的职能尚不能得到有效发挥。
（2）商业健康险存量低。一般而言，成熟的金融保险市场中健康险保费收入占全保险市场保费收入比重超过30%。近10年来健康险保费收入逐年增加，占人身险原保费收入之比却没有明显突破。2016年我国健康险原保费收入为4042.5亿元，占人身险保费收入比重仅为18.2%，占全行业保费收入13%，远远不及发达国家水平。可见，在全行业中，商业健康险发展水平稍显滞后，发展空间广阔，是一片新“蓝海”。
（3）商业健康险地区发展的不均衡。政策偏向和地区资源不均衡引发我国东中西部地区经济发展的不均衡，后者又导致了商业健康险地区发展的不均衡。以东中西部四省市为例，经济较发达的北京、上海地区保费收入较高、保费增速也较快，而经济欠发达的山西、内蒙古地区近年来保费收入虽逐年上涨，但总体发展水平与发达地区相比还有较大差距。这种差距一方面来源于经济水平差异；另一方面中西部地区商业健康险宣传力度太小、居民参保意识不强也是重要原因。
图表：全国保险密度、保险深度以及健康险、人身险的保险密度、保险深度
图表来源：公开资料整理
图表：我国商业健康险保费收入及占人身险保费收入比重
图表来源：公开资料整理
图表：我国四省市商业健康险原保费收入
图表来源：公开资料整理
（二）服务领域拓宽，产品同质化较严重
当前，商业健康险需求日益增加，其服务领域随之拓宽、产品形式也日益呈现多样化的特征，但同质化的问题仍未解决。
1.服务领域进一步拓宽
近年来，商业健康险公司进一步拓宽服务领域、开发健康管理服务。一方面，商业健康险公司发挥专业优势、承办政府城乡居民大病保险业务，此举有助于提升大病保险服务质量与运行效率。到2016年年底，在全国31个省市自治区由16家保险公司参与承办大病保险业务，为10.5亿居民提供大病保险保障。另一方面，商业健康险公司经办各类医保服务。2011至2015年9月底，保险业受托管理超过860亿元的医保基金，累计支付550亿元补偿金，深入到医疗保障体系建设中去。
2.产品同质化较严重
目前，市面上已有超过2800种健康险产品备案销售，保险公司在经营传统费用补偿型、住院津贴型之余，涉足失能收入、长期护理险、意外险领域。虽然产品种类繁多，但产品大多保险责任相似、保险功能单一、产品同质化严重。全部健康险产品中疾病险和医疗险占比98%，大部分产品都与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性，或是团体补充医疗保险产品与基本医疗保险相衔接。而长期护理险与失能收入险占比仅2%，产品有效供给不足，难以契合人们高品质、差异化的保险需求。究其原因，我国健康险主要根据行业出台的疾病发病率来制定费率，而我国发病率维度较粗糙，为精算师提供的依据十分有限，产品研发只能蜷缩在医保范围内减少赔付风险。同时，医疗数据壁垒也阻碍了产品研发。
（三）经营主体持续增长，寡头垄断现象严重
我国《保险法》规定，“商业健康险的业务经营主体主要为人身险公司，但财险公司在经过国务院保险监管机构批准的情况下也可经营短期健康险”。目前，全国商业健康险经营主体有包括6家专业健康险公司在内的100多家公司，这一数字还在持续增加。经营主体增加的同时，专业健康险公司的数量却十分有限，其保费收入占行业保费收入总额的比重非常低，2016年该份额占比仅为10.5%。此外，专业健康险市场出现了严重的寡头垄断现象。如表4所示，2016年和谐健康、人保健康、平安健康、昆仑健康分别实现保费收入307.72亿元、151.42亿元、5.17亿元和1.22亿元。其中，和谐健康保费收入占比高达66.1%，呈一家独大之势，可见专业健康险上市场寡头垄断现象十分严重，对健康险良性发展无疑起到了负面影响。
图表：2016年专业健康保险公司保费收入及所占比重情况
图表来源：公开资料整理
（四）商业健康险经营专业化有待提升
商业健康险要想发展壮大，必须实行专业化的经营模式。商业健康保险属于特殊的保险业务，长期健康险经营模式上偏向于寿险，而短期健康险经营模式中更接近于非寿险。但我国商业健康险在经营上附加于人寿保险业务、统一由寿险公司经营，未实现与寿险分开经营，因此专业化程度较低。
1.产品定价方面专业化程度低
健康险精算定价离不开医疗大数据的广泛收集，但现阶段医院信息系统（HIS）尚未在我国全面推广，许多二级以下医院不具备将病人住院、门诊病历实时上传至HIS系统的能力。数据壁垒导致健康险公司在评估赔付风险、合理定价及控费方面面临极大考验，产品定价较为粗放。此外，新推行的税收优惠险允许被保险人带病投保，无疑大大增加了保险公司定价及控制赔付费用的难度，若无法有效管控赔付费用，保险公司就会提高费率来应对赔付支出上涨，陷入目标群体局限化的死循环。
2.产品研发方面专业化程度低
在产品设计阶段，寿险精算师由于缺乏一些基础数据和产品设计经验，经常修改产品形态，一些健康险产品在进入市场前就已经走样。此外，由于国内被保险人的医疗、疾病信息只记录于病人病历和赔付档案里，然而作为核心数据掌控者的公立医院分享数据的意愿并不强烈，因此商业健康险公司在数据信息方面的议价能力较弱，难以获得有效数据，更无法介入病人诊疗过程，也就不能精算、设计出好的保险产品。
3.产品理赔方面专业化程度低
在产品理赔时，健康险公司不仅要控制承保人的道德风险，包括理赔时串通医疗机构伪造、夸大保险事故。同时，健康险公司也要控制医疗机构的道德风险，防止非本人就医、乱收费、过度医疗、不坚持出入院标准等行为。此外，由于健康险受众面窄，商业健康险公司不能靠人群规模来平摊赔付风险。种种道德风险使商业健康险公司理赔率非常高，超过4成公司赔付率超过100%，导致专业健康险公司大部分处于亏损状态。
参考观研天下发布《2017-2022年中国商业保险市场运营现状及十三五发展定位研究报告》
三、促进商业健康险发展的相关对策
（一）推进专业化经营
虽然我国商业健康险业务规模飞速发展，但其专业化程度不容乐观。以下是保险公司实现专业化经营的几点对策建议。
1.构建专业化信息系统
商业健康险公司可利用“互联网”、“大数据”等现代信息科技来建立功能齐全的医疗健康数据库，市面上出现的健康管理APP以及智能可穿戴设备在收集整理医疗健康数据方面有一定优势。然后通过深入挖掘、分析数据来全面、细致地了解客户健康状况，对单个投保人或某一类型投保人进行用户画像，从而掌握风险发生的概率、建立健康档案、提前做好风险防范工作，有助于开发设计险种、有针对性地管理疾病风险，挤压理赔水分。
2.构建专业化风险控制体系
保险公司应在日常核保、理赔与客户服务等环节中加强风险管控，控制不合理的费用支出，构建一个三维立体、全方位的风险控制体系。例如，保险公司通过对客户医疗行为进行监督管理，可有效控制医疗机构过度医疗、非本人就医等违规行为，加强对健康险业务赔款给付的控制。此外，保险公司通过为客户提供长期健康医疗服务，可使投保人患病概率显著降低，此举可从源头上减少业务赔款、控制医疗费用增长。
3.组建专业化人才团队
保险公司应积极实施人才培养战略，有计划、有步骤地加强人才引进与配备，从而建立一支复合型专业人才队伍。此外，保险公司应为人才提供良好工作条件，防止人才流失，不断强化“造血”机制，继续推进商业健康险的专业化经营。
（二）加强产品服务创新，迎合市场需求
要想契合不同人群差异化健康保障需求，保险公司应将产品服务创新作为战略重点，加强创新型、多样化、高品质健康险产品服务的研发力度。
1.积极对接社会保障体系
保险公司应实现与社会保障体系衔接、互补，开发一些衔接基本医疗保险、为人们自付费用提供保障的补充型医疗保险产品。
2.实现医疗、疾病、护理、失能、意外等产品的创新发展
在医疗险产品的开发上，保险公司应进一步将条款细化，在设计产品共保条款、本身免赔额时合理划分客户与险企之间的比例。在疾病险产品的开发上，保险公司可突出健康管理服务特色，针对不同病种开发各具特色的产品，不断完善保险保障内容，进一步细化保险赔付标准。在护理险产品的开发上，保险公司有必要紧紧抓住人口老龄化带来的保险需求商机，研发一些个性化的定额给付型护理险产品。此外，为实现对养老产品的替代作用，保险公司可研发对接医疗、康复、家庭护理、养老服务的保障型护理险产品，为服务更多客户夯实基础。在失能收入险产品的开发上，在学习西方先进经验的基础上，保险公司应结合我国国情与市场特点，从医生、飞行员、出租车司机等特定职业人群入手，研发具有特色的疾病失能保险产品，为这几类人群提供特色化健康保障服务。在医疗意外、医疗责任险产品的开发上，创新型险种应是保险公司开发的重点，通过为医护人员、医院提供执业保障，可有效缓解医患之间的矛盾、维持社会稳定和谐。
（三）提供各类健康管理服务，实现商业健康险与健康管理的深度融合
目前，医疗行业在我国健康服务业中居于领导地位、以事后治疗为主，医疗费用逐年增加。我国健康险主要通过事后理赔盈利，由于鲜少涉及客户患病前健康管理、患病后疾病管理，保险公司理赔费用支出居高不下，不少健康险公司出现亏损。为了扭转大众眼中固有的医疗费用报销者的形象，健康险公司可通过提供各类健康管理服务，由最初的事后理赔提升为全方位、全过程的健康管理，从“赔生病”发展到“治未病”。
1.积极开发健康管理服务产品
保险公司可为投保人提供增值服务，在健康险产品中融入异地就医、医疗护理、基因筛查、海外就医等服务，以书面的形式将健康管理服务责任在产品条款中附加，无缝对接医疗健康服务与保险保障，实现“健康保险+健康管理”模式。此项措施有助于满足中高端人群差异化的健康需求，同时有利于健康险公司的经营模式由被动的理赔服务向主动的管理式医疗服务转变，缓解市场“失灵”问题，赢得中高端客户。
2.建设专业健康管理平台
保险公司可以构建专业健康管理平台，为投保人提供“一站式”服务，例如定期体检、健康教育、慢性病管理、健康干预指导等，融中医“治未病”理念于健康管理中，降低投保人获病概率。此举有利于解决投保人“看病贵”、“看病难”的问题，同样有益于保险公司简化理赔流程、减少赔付支出，赢得客户。例如，平安保险公司实行医疗、医药、医保“三医联动”的模式、构造医疗“O2O”闭环，通过专业健康管理平台“平安好医生”APP为投保人提供管理式医疗服务。用户登录APP向平台全职医生团队进行免费的在线咨询、线上问诊和线下预约，平安产险承保所有服务项目，并在发生医患纠纷时补偿用户的损失。此外，该平台以“万家诊所”为契机，串联医药行业构建基础医疗诊所联盟，建设全国性的诊疗平台。另外，该APP建设线上移动学习平台-知鸟、“万家学院”板块，引导用户养成健康的生活方式，显著降低客户的疾病发生概率，提升保险公司在支出端的管控能力，帮助公司实现利润最大化。
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